季節性インフルエンザ 委託契約手続きのお知らせ（医療機関・施設向け）

契約受託機関は以下の書式をダウンロードの上、手順に沿った手続きをお願いします。

pdf【見本】季節性インフルエンザ委託契約書（114.89KB）

docx【様式】季節性インフルエンザ委託契約書（21.45KB）

【手順】
１．文書の表面と裏面にある受託者名・接種単価・契約期間に記入する。

表　面
　① 委託契約書 受託者名　　
　➁ 委託料等 第５条 ➁－１　通常の接種料単価　　
　➁－２　自己負担金免除証明書を交付した場合（生活保護等）　　
　➁－３　接種不可の者　　　※委託料等の単価については下記参照

裏　面
　③ 委託期間 第８条 接種開始時期～終了時期
　④ 契約日　　　　
　⑤ 乙欄 受託者 住所（上段）・受託者名（下段）・公印　

２．両面印刷した契約書を２部作成し、東洋町役場住民課へご郵送ください。
３．東洋町の公印を押した契約書を１部ご返送いたします。


【参考】
●令和６年度　高知県の委託料単価　　

※接種機関は接種者より1,100円の自己負担金を徴収してください。
通常の場合と生活保護受給の委託料の差額が1,100円になるように記入してください。
●令和６年度高知県実施期間：令和６年10月1日～令和６年12月31日

住民課
TEL：0887-29-3394
FAX：0887-29-3813
メールはこちら